Amputatie

Amputatie is het operatief verwijderen van een lichaamsdeel. Meestal is dat een deel van een van de ledematen, soms een gehele arm of been, maar het kan ook een borst of een ander uitstekend orgaan zijn.

De aanwijzing (indicatie) tot amputatie wordt gevonden in:
1. Het verbeteren van de gezondheidstoestand van een patiënt door het wegnemen van een zwaar ontstoken lichaamsdeel, dat door plaatselijk ingrijpen niet kan worden genezen.

2. Het verbeteren van de bruikbaarheid. In vele beroepen is een stijve knie met een stijve of misvormde voet zo’n ernstig nadeel dat de patiënt beter af is met een kunstbeen (prothese). Hiermee kan hij zelfs sport beoefenen.

Een been kan ook door een ongeval zo beschadigd zijn bijv. wanneer de bloedtoevoer of de zenuwverzorging is uitgevallen dat de chirurg moet besluiten tot een amputatie. Bij verbrijzeling van een voet kan de uiteindelijk te verwachten bruikbaarheid, ondanks vele ingrepen of een langdurig verblijf in een ziekenhuis, minder zijn dan met een prothese is te bereiken. Ieder geval moet op zijn toekomstmogelijkheden worden bekeken. Dit geldt ook voor amputaties bij aangeboren zwaar misvormde ledematen of na een zeer uitgebreide kinderverlamming.

Het probleem van een amputatie voor de verlichting van niet te genezen, onduldbare pijnen in een arm of been kan zeer ingewikkeld zijn. De pijn kan berusten op beschadigde zenuwen. Het verdragen van pijn is verbonden met psychische en lichamelijke eigenschappen. Zelfs na het verwijderen van de bron van de pijn kan het zenuwtraject naar de centra in de hersenen nog zo gevoelig zijn, dat de pijn blijft. De schijngewaarwording heet fantoompijn. Hierbij kunnen vergroeiingen van de zenuw met zijn omgeving in het spel zijn maar psychische factoren kunnen overheersen. 3. Amputaties voor kwaadaardige gezwellen kunnen het leven alleen maar redden als het gezwel zich nog niet naar andere plaatsen in het lichaam heeft uitgezaaid. Kwaadaardige gezwellen aan de ledematen zijn gelukkig zeldzaam, maar treffen meestal jonge mensen. De beste plaats voor een amputatie moet worden gekozen in overleg met de instrumentmaker. Amputaties door gewrichten heen (exarticulaties), bijv. enkel of knie, maken de prothese lomp en bemoeilijken een juiste stand die overeenkomt met de natuurlijke. De hoogte van een amputatie bij ouderen met vaatstoornissen, die tot afsterven (gangreen) van een been kunnen leiden, wordt bepaald door de omvang en de plaats van de arteriosclerotische veranderingen. Deze soms dubbelzijdige amputaties komen bij een toenemend aantal ouderen onder de bevolking meer voor dan vroeger. Bij jongeren zijn ongevallen met versterf overheersend. De nabehandeling van de stomp omvat het voorkomen van bloeduitstorting (hematomen) door de wond 48 uur met een plastic draineerbuisje af te zuigen in een luchtledige fles. De patiënt moet rust houden tot de weefsels genezen zijn. Hierbij moet het optreden van abnormale standen in de gewrichten (contracturen) door schrompeling der weke delen, met hulp van een fysiotherapeut door o.a. massage worden voorkomen. De hoogte waarop wordt geamputeerd bepaalt de mate van invaliditeit. Hierbij is een amputatie door het heupgewricht gelijk te stellen aan 90% van het totale verlies van een been; het verlies van een voet op 30%. Het streven is, de patiënt zo snel mogelijk uit bed en in beweging te hebben om stoornissen in de wondgenezing en het optreden van trombose (bloedstolsels vastzittend aan de wand van de bloedvaten) te voorkomen. Tegenwoordig laat men in enkele gevallen de patiënt zo spoedig mogelijk na de operatie in een gipskoker, waaronder een stelt is bevestigd, staan en na enige uren lopen.

In het algemeen is het verschaffen van prothesen voor de onderste ledematen doelmatiger dan voor de bovenste. Het verschil in functie resp. steunen en grijpen, maakt dat begrijpelijk.

De complicaties van een amputatie zijn:

1.
De ontwikkeling van een pijnlijke stomp. Alle patiënten hebben het gevoel dat het geamputeerde lichaamsdeel er nog aanzit (fantoomgevoel en als de stomp pijnlijk is, fantoompijn). Dat is onaangenaam en als een stoornis in het gevoelsleven te beschouwen. Soms ontstaat een pijnlijke verbreding van een zenuw (neuroom) in de stomp of wordt op het zenuw-uiteinde gedrukt. Dit is plaatselijk te verhelpen.
2.
Bij kinderen die een amputatie hebben ondergaan groeit het bot door, waardoor dit door de weke delen heen naar buiten komt te steken. Het botuiteinde moet worden ingekort.
3.
De stomp gaat niet dicht of na enige tijd weer open door onvoldoende bloedtoevoer of optreden van een infectie of hij verdraagt de druk van de prothese niet.

Het dragen van een kunstbeen vereist veel energie bij het lopen. Het bekken moet in de zwaai-fase hoger worden opgetild en gaat bij de stand-fase diep naar beneden. Bij amputaties boven de knie heeft de patiënt veel voordeel van een wandelstok. Bij het aanmeten van een kunstbeen moet de instrumentmaker het oog gericht houden op het onderlinge verband van de bewegende delen (alignement): voet, onderbeen en dij moeten één stijve kolom vormen om het lichaamsgewicht zonder noemenswaardige inspanning te dragen, terwijl het lopen een volledige beweeglijkheid vereist. Daarbij moeten de gewrichten van het kunstbeen op elkaar zijn afgestemd en in het zwaartepunt van het lichaam terechtkomen. Staan en lopen met een kunstbeen vereist een nagenoeg automatische slingerbeweging met voor de overgebleven spieren weinig inspanning. De ervaren prothesebouwer en ontwerper moet de menselijke bewegingsleer (statiek) beheersen en aanpassen aan de karakteristieke gang van de patiënt. De menselijke gang vereist een wisselend spel, waarbij de benen beurtelings steunen en voortbewegen. Het ene been zwaait voorwaarts terwijl het andere op de grond steunt. Na het volbrengen van de zwaai raakt dat been weer de grond en vindt daarop steun met de hiel, waarna men de voet afwikkelt. De zwaaifase vereist weinig spierkracht. Het been moet daarbij voldoende in de knie gebogen worden om te beletten dat de tenen tegen de grond stoten. Bij een kunstbeen wordt de knie altijd wat meer gebogen dan bij het normale gaan, doordat de kunstvoet niet in staat is tot het actief omhoog brengen van de tenen. Het lopen wordt op gang gebracht door de romp naar voren te buigen tot het zwaartepunt voorbij het ondersteuningsvlak is. Dit naar voren buigen geeft een verlies van evenwicht zodat het lopen eigenlijk een voortdurend naar voren vallen en weer opvangen is. Het lopen van een geamputeerde hangt zeer af van de lengte van het kunstbeen, of het goed lijnt (alignement), van het draagvermogen van de stomp en het reactievermogen van de patiënt. Bij amputaties onder de knie met een behoorlijk lange stomp blijft de gang vrijwel normaal. De vierhoofdige strekker van de knie is dan intact en deze spier is bij het naar voren brengen van het been nodig voor een stabiele gang. Elastische gummi kunstvoeten geven voldoende buiging in de enkel. Lopen op een oneffen bodem is moeilijk omdat de actieve zijdelingse kantelingen van de voet ontbreken. Bij een amputatie boven de knie slaat de knie gemakkelijk door en moet de romp meer naar voren worden gebogen. Dit valt een goed waarnemer op. Bij amputaties door het heupgewricht is de afwijking in de gang in de regel nog duidelijker te zien. Een te zwaar lichaam bemoeilijkt het lopen met een kunstbeen. Het is in het algemeen gewenst twee ervaren chirurgen te laten beslissen over de noodzaak van een amputatie.

Amputaties aan de bovenste ledematen zijn zeldzamer dan aan de onderste. De meest voorkomende redenen zijn kwaadaardige gezwellen en verbrijzelingen. Ook zijn wel eens kunstarmen nodig bij het aangeboren ontbreken van delen van een arm. Men heeft bijv. door een lintzaag glad afgesneden armen weer aan kunnen zetten door het hechten van bloedvaten, zenuwen, spieren en huid. De arm is een gevoelig instrument en is veel beweeglijker dan het been. Men streeft ernaar zelfs van de vingers zoveel mogelijk te behouden. De gevoeligheid van de armstomp mag mechanisch te kort schieten, hij is altijd nog bruikbaar om iets tegen te houden of te ondersteunen terwijl de gezonde arm voor het grijpen gebruikt wordt. De ouderwetse kunstarm die met draden en katrollen aan het lichaam bevestigd is, wordt meestal door de overgebleven schouderspieren van dezelfde of de andere zijde bewogen. In de laatste jaren heeft men kunstarmen vervaardigd, die worden bewogen met lucht of koolzuur onder druk. Zeer modern zijn transistor batterijen of elektrische motoren die bediend worden door elektrische impulsen, afkomstig uit de overgebleven spierresten. De fysiotherapeut doet actief mee aan de verzorging van de stomp en het leren gebruiken van de kunstarm. De huid moet goed onderhouden worden door dagelijks wassen en poederen. Over de stomp moet een sok worden gedragen die elke dag moet worden verschoond. De kunstarm of het kunstbeen moet goed worden onderhouden. Iedere patiënt moet beschikken over een reserve-prothese met het oog op onderhoud en herstel.