Ontwikkeling zorg

Het gezondheidszorgsysteem in Nederland en België bestaat uit veel uiteenlopende onderdelen. De plattelandshuisarts met zijn solopraktijk maakt hier net zo goed onderdeel van uit als de grote academische ziekenhuizen met hun vele specialismen en specialisten. In al deze onderdelen van het systeem zijn de gevolgen van bepaalde ontwikkelingen ook merkbaar.

Er is een trend naar verdere specialisatie die vooral sterk na de Tweede Wereld oorlog tot ontwikkeling is gekomen. Momenteel zijn 29 specialismen erkend. Toch heeft de traditionele huisarts met zijn basiszorg zich vooral in Nederland, maar ook in België goed staande weten te houden, in tegenstelling tot bijvoorbeeld de Verenigde Staten. Het aantal huisartsen groeit gestaag, wat in feite een verkleining van de gemiddelde praktijkomvang betekent. Er bestaat sinds begin jaren zeventig in Nederland zelfs een gespecialiseerde, thans vierjarige opleiding voor huisartsen, die gevolgd kan worden na afronding van het artsexamen. Het onderwijsprogramma van deze opleiding omvat behalve theoretische vorming ook onderzoek en praktijkstage.

In België bestaat een tweejarige postacademische beroepsopleiding voor huisartsen, die, conform de Europese richtlijnen, verplicht is gesteld om als huisarts in het sociale systeem van ziekteverzekering te kunnen functioneren. De toegang tot specialistische opleidingen is beperkt om een te grote toevloed van medisch specialisten te voorkomen. Inmiddels is het aantal geregistreerde specialisten veel groter dan het aantal huisartsen. Hun verhouding is bijna 2 op 1.

Een andere ontwikkeling betreft de afname van solopraktijken ten gunste van groepspraktijken of andere samenwerkingsverbanden. Dit geldt zowel voor de huisarts (groepspraktijken) als voor de specialistische praktijk (associaties). De praktijkkosten (bijvoorbeeld van management, ge avanceerde apparatuur, receptie en assistentie) worden zo gedrukt. Ook is zo de 24-uurs bereikbaarheid en -beschikbaarheid makkelijker te realiseren. Bovendien vormt een samenwerkingsverband ook een medisch meer stimulerende omgeving, omdat profijt getrokken kan worden van elkaars ervaring en kennis.

De huisarts is nog steeds gezinsarts en legt nog steeds veel visites af bij zieken thuis. Tegenwoordig gebeurt dat minder dan vroeger, omdat patiënten makkelijker naar de praktijk kunnen komen. Specialisten komen zelden bij hun patiënten thuis: zij behandelen mensen klinisch (in het ziekenhuis tijdens opname) of poliklinisch (in het ziekenhuis maar zonder opname).

De centrale positie van de huisarts en specialist staat onder druk. Binnen het ziekenhuis hebben, als gevolg van de zogenaamde budgettering, professionele managers vaak de leiding van een medisch directeur overgenomen. Daarnaast ontstaan privéklinieken, waar onderdelen van de zorg buiten het ziekenhuis worden aangeboden. Dit is een gevolg van de vermindering van het aantal ziekenhuisbedden waarbij grotere vraag, ontstaan door dubbele vergrijzing, moet worden gehonoreerd. De toenemende technische mogelijkheden verhogen de doorstroomsnelheid. De gemiddelde ligduur per opname kon mede hierdoor de laatste decennia gehalveerd worden van ver boven de twintig dagen tot minder dan tien dagen nu. Met dezelfde capaciteit aan ziekenhuisbedden kunnen dus toch meer mensen, zij het korter, worden opgenomen. Het percentage van opnamedagen voor ouderen vanaf 65 jaar, is gestegen tot boven de 40 procent van het totaal aantal opnamedagen.

Daar schuilt ook een economische reden achter: Huisartsen kennen een abonnementsysteem voor ziekenfondsverzekerden. Dit abonnementsysteem houdt in dat huisartsen niet betaald worden per verrichting, maar per ingeschreven verzekerde, ongeacht het aantal verrichtingen. Huisartsen hebben dus belang bij ziekenhuisopname van patiënten die veel medische zorg nodig hebben. Specialisten die vroeger per verrichting werden betaald, kennen sinds enige jaren een vaste vergoeding ongeacht het aantal verrichtingen dat zij doen. Zij zullen derhalve een patiënt die niet meer intensief behoeft te worden behandeld snel ontslaan. Het aantal klinische verrichtingen loopt daardoor geleidelijk terug. Dit heeft een positief effect op de kosten in de gezondheidszorg.

Ook in België zijn de hospitalisatiekosten de laatste jaren zeer snel gestegen, hoewel alle Belgen, ongeacht hun inkomen, sinds lang verzekerd zijn tegen de gevolgen van ziekte en invaliditeit en hoewel er geen terreinafbakening is tussen de taken van respectievelijk de huisarts en de specialist. De oorzaak van deze onkostentoename ligt voor een deel in de vergrijzing van de bevolking, maar voor het grootste deel in het in toenemende mate een beroep doen op dure technologische onderzoeken.

Gepoogd is aan deze ontwikkeling een halt toe te roepen door de invoering van instellingsbudgetten en begin jaren negentig een systeem van budgettering per specialisme of functie.

Een andere ontwikkeling is de drang naar verdere specialisatie. De vooruitgang in de geneeskunde heeft de medische kennis en ervaring zo gecompliceerd gemaakt, dat vertrouwdheid met het hele toepassingsgebied voor een enkele persoon niet meer te verwerven is, laat staan dat nieuwe ontwikkelingen kunnen worden bijgehouden. Met de grote toename van nieuwe technologieën, geneesmiddelen en andere geneeswijzen is het een grote uitdaging voor een arts bij te blijven, zelfs op zijn eigen specialistische terrein.

Het blijft echter belangrijk om een centrale figuur (doorgaans de huisarts) te hebben, die de algemene verantwoordelijkheid voor de gehele zorg draagt. De huisarts kent de medische voorgeschiedenis, de problemen en achtergrond van de patiënt en kan zo beter toezien op de samenhang tussen de deelbijdragen van specialisten, verpleegkundigen en paramedici. De huisarts vormt ook de toegangspoort tot de gespecialiseerde zorg: hij wordt als eerste met gezondheidsproblemen geconfronteerd, stelt de eerste diagnose en bepaalt de bijpassende therapie. Hij verwijst pas door, als dat noodzakelijk blijkt. Maar ook bij complexe problemen of bij langdurige opname is het binnen het ziekenhuis goed om één van de artsen als centrale figuur te benaderen voor de algemene zorg: de kwaliteit van de zorg is hierbij gebaat.

In Nederland en België is er momenteel sprake van een sterke ontwikkeling in de thuiszorg. Op thuiszorg wordt vooral een beroep gedaan als er medisch geen verlichting meer kan worden geboden. Er zijn extra mogelijkheden geschapen om verzorging en verpleging thuis mogelijk te maken, zowel in financiële als in personele zin. Thuiszorg kan een dure ziekenhuis- of verpleeghuisopname vervangen. Zorg op maat is thans het devies. Dit heeft in Nederland geleid tot introductie van het persoonsgebonden budget voor verpleging en verzorging: de patiënt kan op indicatie kiezen voor verstrekking van een som geld (budget) voor zorginkoop in plaats van verpleging en verzorging ‘in natura’. Voorwaarden zijn wel: onafhankelijke indicatiesteling, een te verwachten zorgduur van minimaal drie maanden en aansluiting bij een vereniging van budgethouders (bijv. van de Stichtingen Independent Living, Per Saldo of Naar Keuze). De patiënt kan vervolgens binnen bepaalde condities zelf vrij kiezen, wanneer, door wie en tegen welke condities zorg geleverd wordt.

Ook de Kruisverenigingen in Nederland spelen in de belangenbehartiging van patiënten bij al deze ontwikkelingen van oudsher een belangrijke rol.